Washington considère les soins de santé comme une obligation morale et les taux d’intérêt comme un risque comptable. Ils sont liés : le gaspillage des dépenses fédérales dans le système de santé conduit à des impôts plus élevés ou à une dette plus élevée, et à moins d’argent pour les soins de santé, la défense et d’autres choses. Pour ralentir le déficit budgétaire et le coût croissant de la dette nationale, les décideurs politiques devraient commencer par éliminer la plus grande dépense évitable : le gaspillage dans le système de santé américain.
Cet instinct n’est pas abstrait. Cela construit décision par décision, rendant souvent les patients moins capables de peser les compromis. Dans la salle d’examen, les gens demandent si le scanner expliquera leur douleur ou si l’opération est « parfaite ». Ils pensent qu’il est préférable d’intervenir – les médecins peuvent décider eux-mêmes quelles sont les meilleures options. Les consommateurs de soins de santé ont besoin d’une aide dans un langage simple et fondée sur des données probantes, qui relie les options aux avantages et aux coûts. Prendre des décisions sans générer de gaspillage. Élargissez cet écart sur des millions d’événements, et les dépenses augmenteront, les déficits augmenteront et les taux d’intérêt augmenteront.
L’un de nous a dirigé la validation de la recherche sur les résultats des patients, parrainée par le gouvernement, la plus grande étude sur la chirurgie de la colonne vertébrale. Pour les hernies discales, cet essai a montré un bénéfice moyen. Pour la plupart des affections du dos, les avantages diminuent à mesure que les coûts augmentent. Cependant, les forces locales, les traditions et les croyances des médecins contrôlent les soins plus que les preuves : les besoins des patients.
Il ne s’agit pas d’un problème isolé. Les recherches du Dartmouth Atlas suggèrent que la moitié des dépenses de santé des États-Unis sont consacrées à des prestations non liées à la santé. Autres calculs a constaté que 25 % des dépenses de santé des États-Unis sont du gaspillage (hors services et travaux administratifs) et que 27 % pourraient être économisés en veillant à la santé des gens dès le départ plutôt qu’en la traitant plus tard. Le déficit d’épargne est d’environ 52 %, soit environ 2 900 milliards de dollars d’ici 2025, dont la majeure partie provient de financements publics.
Pourquoi ces dépenses excessives persistent-elles ? Les polices et les primes constituent trois types de protection. Les soins fondés sur des données probantes – vaccins, bêtabloquants après une crise cardiaque – peuvent réellement aider les patients, mais ils sont souvent utilisés par les médecins et les systèmes. Les soins sensibles, la catégorie de dépenses la plus importante, augmentent avec la capacité locale plutôt qu’avec la demande, créant ainsi des variations régionales sans obtenir de meilleurs résultats. Les soins sensibles aux préférences impliquent un compromis – chirurgie et physiothérapie, traitement agressif et soins palliatifs – en comprenant les patients, et non en prescrivant des procédures en fonction de la rapidité du système.
Mais la plupart des systèmes de paiement sont considérés comme différents. Ils paient pour le volume, pas pour les résultats. On aura davantage recours à davantage de spécialistes et d’inspecteurs. Les cliniciens déterminent également les options en fonction des besoins pour patient. Les contribuables en paient les conséquences : surmenage, frustration, mauvaise observance et manque de salaire.
La recherche indique pourquoi c’est le cas : lorsque les différences cliniques sont minimes ; les préférences déterminent les résultats. Des soins qui correspondent aux valeurs des patients améliorent les résultats et réduisent le gaspillage. La maintenance n’échoue pas même si la méthode est « correcte ».
La médecine américaine a évolué pour sauver les patients de problèmes graves et elle excelle dans les accidents vasculaires cérébraux et les maladies soudaines. C’est pire que les maladies chroniques, qui représentent la majorité des dépenses publiques de santé. Les systèmes de gestion tels que la Mayo Clinic et Intermountain Healthcare dans l’Utah montrent ce qui est possible : les soins et le respect des besoins des patients peuvent réduire les dépenses de 30 à 40 % tout en maintenant ou en améliorant les résultats.
Les décideurs politiques réagissent à la hausse des coûts des soins de santé en dépensant davantage tout en laissant intactes les incitations. Les dépenses de santé dépassent 1 000 milliards de dollars par an et continuent de croître. Lorsque le fonds fiduciaire de l’assurance hospitalisation (partie A) de Medicare s’épuise, le programme ne peut pas payer les prestations prévues à partir du fonds. Ensuite, le Congrès doit modifier les avantages sociaux, les taxes ou les frais des prestataires. Si les législateurs comblent le déficit avec de nouvelles recettes et de nouvelles dettes, ils reporteront le déficit sur le bilan du gouvernement en augmentant la dette et les paiements d’intérêts.
La « médecine préventive » présente un dilemme. La peur des litiges pousse les cliniciens à recourir à d’autres tests et procédures, augmentant ainsi les coûts sans améliorer la sécurité. Une mauvaise réforme ne suffira pas à résoudre ce problème. La meilleure protection est le choix basé sur la compréhension des normes de diligence et d’écriture. Lorsque les décisions seront prises sur la base de données probantes, liées aux besoins des patients et clairement documentées, le surdiagnostic et le surtraitement seront éliminés – et la responsabilisation s’améliorera.
C’est là qu’intervient l’intelligence artificielle, non pas pour remplacer les médecins mais pour renforcer le système de gestion des soins. Bien utilisée, l’IA peut détecter les incohérences, lier les actions aux preuves et rationaliser les processus décisionnels grâce à des outils qui capturent les préférences et l’approbation des documents. Sa contribution consistait à éduquer et non à faire des compromis.
Le modèle est clair : les soins de grande valeur sont sous-utilisés, les facteurs d’offre sont surutilisés et les décisions discrétionnaires se poursuivent sans consentement – des échecs qui nécessitent de meilleurs outils pour relier les preuves, capturer les préférences des patients et documenter les décisions à grande échelle.
Les réformes sont également simples : prestation coordonnée, prise de décision conjointe, recherche d’efficacité comparative et tarification liée aux résultats. Économisez ne serait-ce qu’une fraction des 2 900 milliards de dollars de gaspillage annuel et nous pourrons améliorer les soins tout en ralentissant la croissance des coûts de Medicare et les coûts du service de la dette publique.
Payez pour la valeur, pas pour le volume. Ciblez les besoins des patients lorsque le marketing est réaliste. Utilisez des outils comme l’IA pour activer les deux. Le Congrès doit cesser de financer des soins de faible valeur qui font augmenter les coûts de la dette et des intérêts – et faire pression en faveur d’une réforme fondée sur des données probantes, d’une responsabilisation et de choix intelligents.
James Weinstein est vice-président de Microsoft Health Futures et ancien PDG de Dartmouth Health et directeur du Dartmouth Institute.
