L’année dernière, c’était nous a écrit dans le Los Angeles Times, les centres de services Medicare et Medicaid s’en sont pris aux criminels après que nous leur ayons donné de l’argent. Nous avons dit que nous créions quelque chose de différent : un processus de prévention précoce qui détecterait et arrêterait la fraude avant que le chèque ne soit compensé, au lieu d’essayer de récupérer l’argent perdu des années plus tard.
Il y a des raisons pour lesquelles les penseurs ont douté. Les agences gouvernementales annoncent régulièrement des changements. Les résultats ne suivent pas.
Voici donc les chiffres :
Au cours de l’exercice 2025, les économies réalisées par Medicare grâce à la prévention de la fraude, du gaspillage et des abus ont atteint 42 milliards de dollars, soit une augmentation de près de 60 % par rapport à l’année précédente et le chiffre le plus élevé jamais enregistré dans l’histoire du programme. Ce n’est pas seulement une rangée sur une table. Dans le cadre du financement de Medicare, 42 milliards de dollars pourraient financer 3 millions d’arthroplasties du genou, 7 millions d’arthroplasties de la hanche ou 37,5 millions de côlons.
Détecter et prévenir la fraude coûte cher, mais le retour sur investissement est également plus élevé que jamais : plus de 22 $ économisés pour chaque dollar dépensé pour l’intégrité du programme.
Voici une statistique dont nous sommes fiers : environ 70 % de ces économies ne proviennent pas de remboursements, mais d’efforts de prévention précoce : éliminant les fournisseurs frauduleux avant qu’ils ne continuent à accorder du crédit, stoppant les fausses réclamations au moment de la soumission et interceptant les paiements grâce aux contrôles de paiement préalables.
Nous avons promis de grands changements. Selon un tableau de bord publié par les Centers for Health et Medicaid Services.
L’une des clés du succès consiste à accepter l’ampleur du problème et à s’adapter en conséquence. La fraude en matière de santé se propage comme une traînée de poudre. Si rien n’est fait, un mauvais acteur peut devenir un réseau, un réseau peut devenir une industrie et des milliards de dollars d’impôts peuvent partir en fumée.
Bon nombre de ces stratagèmes sont gérés par des entreprises criminelles organisées qui changent d’adresse de facturation, mélangent les structures de propriété entre les États et utilisent les stratagèmes fédéraux et la sophistication d’une entreprise prospère. Ils sont rapides. Cela a été arrangé. Et pendant des années, ils étaient parfaitement conscients de la lenteur du gouvernement.
Il est temps de réorganiser la culture et de se remettre sur les rails. Il n’y a plus de fumée une fois la flamme propagée. Cela signifie surveiller l’écosystème des soins de santé, identifier les vulnérabilités et gérer les « points chauds » pour éliminer les conditions qui permettent à la fraude de passer d’une communauté, d’un fournisseur ou d’un programme à un autre. Il met fin aux escroqueries plus tôt, avant qu’elles ne paient trop cher.
Les Centers for Medicare et Medicaid Services voient des réseaux, pas seulement des réclamations. En intégrant simultanément les enregistrements d’inscription, l’historique de facturation et les modèles d’utilisation dans tous les programmes, nous pouvons identifier les programmes frauduleux coordonnés – plutôt que distincts – lorsqu’ils arrêtent de payer. Ce n’est pas une amélioration. Tout cela est une forme de renforcement.
Lorsque nos données ont mis en évidence de mauvaises pratiques dans le secteur de la santé à domicile et dans les hôpitaux, nous n’avons pas ouvert une série d’examens indépendants. Nous avons lancé un effort de coordination nationale, établissant un moratoire sur les inscriptions à l’échelle de l’État et suspendant 808 prestataires. Rien qu’en Californie, les prestataires suspendus coûteront 1,4 milliard de dollars d’ici 2025. Et lorsque ces prestataires ont contesté les suspensions, les enquêtes ont confirmé 80 % des décisions – parce que l’application était basée sur des données et non sur des opinions.
Cette décision est sans précédent dans l’histoire du programme : pour la première fois, les 50 États se sont engagés à mettre en œuvre l’accréditation des prestataires Medicaid – un examen simultané à l’échelle nationale de ceux qui doivent continuer à s’inscrire et à obtenir un crédit. Si cela est vrai, alors pour la première fois dans l’histoire du programme, les criminels n’auront plus aucun endroit où se cacher.
Les résultats antérieurs le confirment : au Minnesota, par exemple, plus de la moitié des prestataires à haut risque ne sont pas agréés. Il y a dix ans, ce type de responsabilité dans tous les programmes Medicaid n’était pas possible. Aujourd’hui, les fraudeurs le découvrent.
Les Centers for Medicare et Medicaid Services ont accru leur coopération avec les forces de l’ordre.
Il n’y a pas si longtemps, il était impossible de poursuivre des stratagèmes frauduleux multiples et polyvalents car les preuves étaient dispersées entre les juridictions. Cela va changer grâce aux nouvelles analyses de données et à la collaboration sans précédent que les forces de l’ordre fédérales et d’autres agences réunissent.
En 2025, les Centers for Medicare et Medicaid Services ont adressé 372 rapports de fraude aux forces de l’ordre, impliquant 3,7 milliards de dollars de dettes. Et quand nous parlons de « conseils », nous ne le pensons pas à la légère. Il s’agit essentiellement d’une base de données structurée et croisée conçue pour soutenir les litiges. En avril, ces analyses ont aidé le bureau extérieur du FBI à Los Angeles et le premier assistant du procureur américain. Bill Essayli, du district central de Californie, a porté plainte contre huit personnes siège d’avoir volé plus de 50 millions de dollars à Medicare.
Les résultats de l’année dernière ont montré que le gouvernement agit plus vite que les fraudeurs, mais dans les périodes fastes, cela ne signifie pas rester les bras croisés et regarder l’herbe sèche s’accumuler à nouveau.
Rester en tête-à-tête face aux pirates informatiques nécessite un investissement important dans l’infrastructure de données, des connexions intercentrales et la capacité d’être dissuadé. L’Association entend préserver et développer les outils d’analyse qui ont permis de réaliser ces économies record. Et tous les programmes publics Medicaid devraient être autour de la table pour des réformes coordonnées qui auraient éliminé les mauvais acteurs à travers le pays.
Nous avons créé quelque chose qui fonctionne : une nouvelle stratégie de prévention de la fraude qui a permis d’économiser 42 milliards de dollars pour les patients qui dépendent de Medicare et les contribuables qui la financent. Le travail consiste maintenant à s’assurer que cela fonctionne.
Le Dr Mehmet Oz est le directeur des Centers for Medicare un Services Medicaid. Kim Brandt est vice-présidente exécutive et directrice de l’exploitation.
