Un jeune homme qui a survécu à un accident de moto dévastateur est décédé quelques semaines plus tard après que les médecins n’aient pas reconnu les blessures potentiellement mortelles qui avaient été observées sur les scanners, a révélé une enquête coronarienne.
Kyle Gallagher, 22 ans, a été grièvement blessé dans un accident le 17 juin 2023 sur Boundary Rd à Narangba, à environ 40 minutes au nord de Brisbane, après avoir perdu le contrôle de sa moto et glissé dans la circulation venant en sens inverse, où il est entré en collision avec une voiture.
Elle a passé des semaines à déménager au Royal Brisbane and Women’s Hospital alors qu’elle se remettait d’une lésion cérébrale et d’un traumatisme physique.
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Douze jours après l’accident, il a été renvoyé contre l’avis du médecin, pour revenir plus tard le même jour, souffrant, et être réadmis.
Quelques jours plus tard, il a de nouveau quitté l’hôpital avant de se présenter à nouveau le 6 juillet, disant aux médecins qu’il souffrait et qu’il ne pouvait pas allaiter à la maison.
“Kyle n’a pas compris qu’il avait eu un accident”, avait alors déclaré sa belle-mère, Tegan Samorowski.
“Parfois, il bouge, ressent de la douleur et demande : ‘Papa, pourquoi ai-je autant mal ?'”
Finalement, le jeune couvreur a été admis au Service de Chirurgie, Traitement et Réadaptation (STARS) le 10 juillet, après avoir été renvoyé chez lui faute de lits, sa convalescence étant en bonne voie et sa famille espérant un rétablissement complet.
Mais dans les jours qui ont précédé sa mort, il s’est plaint à plusieurs reprises d’un mal de gorge et de difficultés respiratoires, devenant parfois convulsé et disant au personnel qu’il se sentait incapable de respirer.
Préoccupée par son traitement, sa famille a invoqué la règle de Ryan pour tenter de contrôler les décisions médicales, mais on lui a dit qu’il était considéré comme ayant la capacité.
Ses symptômes ont nécessité des investigations plus approfondies, notamment un scanner de son cou le 13 juillet.
Une enquête coronarienne sur sa mort a révélé que des signes avant-coureurs critiques n’avaient pas été détectés au cours des dernières 24 heures de sa vie.
Les radiologues spécialisés ont décrit le larynx comme « largement anormal », identifiant un rétrécissement important des voies respiratoires et soulevant des inquiétudes quant à une infection et des dommages structurels.
L’anomalie n’était pas subtile et, bien que le radiologue ait immédiatement contacté le médecin pour signaler ses inquiétudes, l’équipe ORL n’en a pas reconnu la gravité.
“Les cliniciens ORL n’ont pas identifié de compromission sérieuse des voies respiratoires de Kyle”, a constaté le coroner mardi.
Au lieu de cela, les médecins pensent que l’évolution est stable, ce qui signifie qu’aucune intervention significative n’est effectuée même si les preuves se sont réduites à un niveau critique.
Si l’analyse est correctement comprise et réalisée, Gallagher sera transféré pour le traitement nécessaire pour sécuriser son passage, éventuellement par intubation ou trachéotomie.
“Si une évaluation ORL appropriée avait été effectuée, dans l’ensemble, Kyle ne serait pas mort”, a déclaré le coroner.
Il est resté toute la nuit dans un centre de rééducation, où le personnel l’a surveillé.
Tout au long de la soirée, Gallagher est devenu de plus en plus agité, appelant à l’aide à plusieurs reprises et exprimant sa crainte de ne pas pouvoir respirer, envoyant des SMS à sa famille pour obtenir de l’aide.
“J’ai besoin de quelque chose pour m’aider à respirer. Ils ne me donnent rien et je n’y arriverai plus”, a-t-il envoyé un texto à son père.
Ses proches ont déclaré plus tard à 7NEWS qu’ils pensaient qu’elle savait qu’il était mort.
Le personnel a attribué ses symptômes à l’anxiété et à sa lésion cérébrale, et pendant qu’il était soigné, la cause sous-jacente restait inconnue.
L’enquête a révélé que le personnel infirmier l’avait vérifié fréquemment et avait agi de manière appropriée sur la base des informations dont ils disposaient, mais que l’état de Gallagher s’était aggravé, mais dans les premières heures du 14 juillet.
Sa mère, Christina Dargusch, s’est réveillée avec un appel manqué de son fils.
Il a ensuite été retrouvé inconscient et incapable de respirer. Malgré les efforts de réanimation, il n’a pas pu être sauvé.
Gallagher est décédé d’une obstruction des voies respiratoires causée par une grave affection laryngée liée à ses blessures antérieures, qui a provoqué une hypoxie (manque d’oxygène), bien que l’obstruction ait été identifiée lors d’un scanner la veille.
Le coroner a conclu que l’évaluation ORL du 13 juillet était inappropriée et inadaptée aux résultats de l’analyse, aux préoccupations du radiologue ou à l’aggravation des symptômes de Gallagher.
L’examen a également mis en évidence des problèmes plus larges liés à la communication, à la remontée des informations et à l’utilisation de l’imagerie spécialisée, en particulier dans les cas complexes impliquant de jeunes médecins et des environnements cliniques très occupés.
Dans ce cas, une rupture de communication entre les médecins débutants et seniors a contribué à l’incapacité à reconnaître la gravité de l’analyse, selon les conclusions.
Des recommandations sont formulées pour renforcer la voie d’escalade, améliorer la manière dont les résultats radiologiques sont intégrés dans la prise de décision et garantir que les risques liés aux voies respiratoires sont identifiés et gérés plus tôt.
