Um legista descobriu que uma série de erros “catastróficos” cometidos pela equipe médica durante e após a cirurgia levaram à morte de uma mulher de 48 anos.
A “série de tragédias” que levou à morte de Christine Guyula no Royal Darwin Hospital em 17 de março de 2022 levou o legista a recomendar mudanças nas regras anestésicas.
A legista do Território do Norte, Elisabeth Armitage, divulgou na sexta-feira suas descobertas depois que Guyula, da remota comunidade indígena de Gapuwiyak, no nordeste da Terra de Arnhem, morreu após uma cirurgia para remover um abscesso.
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Armitage disse que a causa da morte foi hipóxia devido a complicações após a cirurgia e a anestesia não foi usada adequadamente.
A hipóxia ocorre quando os tecidos do corpo não recebem oxigênio suficiente.
O legista disse: “A NT Health aceitou publicamente a responsabilidade pela trágica série de falhas que levaram à morte da Sra. Guyula.
A NT Health reconheceu a dor e o sofrimento da família de Guyula e pediu desculpas por sua morte.
Guyula tem diabetes tipo 2, doença renal crônica, doença cardíaca reumática e teve as duas pernas amputadas abaixo do joelho.
Armitage disse que a NT Health identificou erros em seu tratamento e cuidados e atualizou políticas, procedimentos e treinamento para garantir que os erros não se repetissem.
Ela recomendou que a NT Health aplicasse as diretrizes atuais sobre monitoramento durante a anestesia e exigisse monitoramento contínuo ao usar bloqueadores neuromusculares.
Medicação de bloqueio foi usada em Guyula para paralisar temporariamente os músculos e permitir a inserção de um tubo de ventilação artificial em sua traqueia.
A investigação constatou que um monitor para avaliar o nível de bloqueio não foi recalibrado após uma mudança tardia no tipo de anestésico a ser utilizado durante a cirurgia.
Isso pode ter causado uma “cadeia de tragédias” em que os profissionais consideraram a tela imprecisa e mostravam uma reversão neuromuscular incompleta.
Após a cirurgia, o estado de Guyula piorou e foi decidido inserir um tubo de ventilação uma segunda vez para restaurar totalmente a respiração.
A investigação revelou que era provável que a sua respiração continuasse a ser inibida por relaxantes musculares quando o tubo de ventilação foi removido da sua traqueia.
Também foi descoberto que os anestesistas pensavam que Guyula estava sendo monitorado com um capnógrafo – um dispositivo que monitora a respiração do paciente medindo os níveis de dióxido de carbono.
Mas os monitores usados na sala de cuidados pós-anestésicos são monitores de expansão e contração torácica, e não capnógrafos.
Foi relatado que os metrônomos não eram utilizados regularmente na unidade e que os enfermeiros não estavam familiarizados com o seu funcionamento.
Os enfermeiros foram treinados sobre como usá-los.
A investigação constatou que o segundo tubo de ventilação foi colocado incorretamente no esôfago.
Isso foi corrigido, mas a condição de Guyula continuou a deteriorar-se.
Ela foi colocada em ventilador portátil e transferida para a unidade de terapia intensiva, onde permaneceu em coma.
Seu marido Wesley e suas filhas Maxine e Sharon estiveram constantemente ao lado de sua cama até sua morte, duas semanas depois.
O legista também recomendou que o NT Health Institute agendasse uma auditoria anestésica para garantir o cumprimento do monitoramento obrigatório do paciente e melhorar a manutenção dos registros anestésicos.
Se precisar de ajuda em uma crise, ligue para Lifeline no número 13 11 14. Para obter mais informações sobre depressão, entre em contato com a Beyondblue no número 1300224636 ou fale com seu médico de família, um profissional de saúde local ou alguém em quem você confia.
