O sistema de saúde dos EUA é consistentemente o mais caro do mundo desenvolvido. Não é caro, como afirmam alguns políticos, porque os mercados falharam. É caro porque o mercado evitou repetidamente o sucesso. Desde que sejamos honestos, quaisquer reformas potenciais apenas abordarão os sintomas, ignorando a doença.
O mercado de cuidados de saúde apresenta falhas em muitos aspectos, mas o problema estrutural subjacente é simples: a pessoa que recebe cuidados de saúde quase nunca é a pessoa que realmente paga por eles. Cerca de 90 centavos de cada dólar são cobertos por terceiros – a seguradora ou o governo.
Este acordo quebra a relação de troca mútua entre fornecedor e comprador que rege todos os outros sectores da economia. Quando outra pessoa paga, ninguém compra, ninguém compara preços e ninguém questiona se o serviço vale a pena. Quando outra pessoa está pagando, não há razão para limitar o consumo. O resultado é previsível: preços opacos, resistência à concorrência e nenhuma disciplina para manter os custos alinhados com os lucros.
Assim, não se discute QUEM Deve ter cobertura. É uma questão de saber se a estrutura dos cuidados de saúde americanos cria algum incentivo vivo à competência.
Este desastre não foi natural. Isto foi criado pelo código fiscal – especificamente a separação entre o seguro de saúde patrocinado pelo empregador e o rendimento tributável. Assim como Michael Cannon, do Cato Institute DocumentadoA exclusão é quase tão antiga como o imposto sobre o rendimento, e tem raízes nas primeiras ordens do Tesouro que introduziram seguros de saúde modernos.
No início da década de 1940, o conceito de controlo salarial durante a guerra ganhou força prática. Os empregadores que competem pelos trabalhadores oferecem benefícios de saúde como forma de emprego, porque os benefícios estão isentos de regulamentação. Mas o seguro de saúde adquirido pelo empregador não registou um forte crescimento após o levantamento do limite salarial em 1953. O Congresso aprovou então o Código de Exclusão em 1954, estabelecendo o seguro baseado no empregador como o modelo dominante, um resultado pouco esperado na altura.
Estima-se que as isenções fiscais reduzam as receitas do imposto sobre o rendimento e sobre os salários em 487 mil milhões de dólares este ano. Os resultados são um desastre. A Canon convenceu-me de que esta disposição é a mais prejudicial de todo o código fiscal. E isso não se deve apenas ao seu custo financeiro – é três vezes maior do que a próxima redução fiscal do código – mas devido à atitude que foi moldada ao longo de oito décadas.
Este regulamento acorrentou os trabalhadores aos seus empregadores. Isto praticamente elimina a sensibilidade ao preço do consumidor. Estes são salários reduzidos que podem ser pagos em dinheiro em vez de seguro saúde. No geral, está sistematicamente repleto de custos directos de cuidados de saúde, impulsionados pelos consumidores, que criam uma pressão real no mercado para conter os gastos.
Num sistema fiscal ideal – um sistema que tribute o rendimento uma vez e apenas uma vez, sem lacunas, sem dupla tributação e sem condições que favoreçam uma actividade em detrimento de outra – não há isenção de seguro patronal.
No entanto, eliminar a imunidade é politicamente difícil. Portanto, por enquanto, um pequeno passo prático são as contas de poupança de saúde, que permitem aos indivíduos poupar dinheiro antes dos impostos e gastá-lo diretamente em despesas médicas. Colocam os pacientes no papel de clientes pagantes que comparam preços, questionam a necessidade de procedimentos específicos e buscam valor.
Evidência sugere As pessoas com planos vinculados à HSA gastam menos com cuidados e estão mais envolvidas com programas de saúde, embora seja difícil dizer o quanto isso reflete as características dos próprios planos versus as pessoas que os escolhem. O que está claro é a lógica estrutural. Quando as pessoas controlam seu dinheiro, elas fazem as perguntas certas.
Infelizmente, a elegibilidade da HSA é limitada às pessoas que se inscrevem em planos de saúde com franquia elevada e exclui milhões de americanos com outras coberturas que beneficiariam mais de incentivos semelhantes. O “One, Big, Beautiful Bill” de 2025 trouxe melhorias reais ao expandir os limites de contribuição da HSA e ao expandir a gama de despesas elegíveis. Mas permanece outra limitação de capacidade. Outra falha estrutural central no nosso sistema permanece.
O modelo de orientação ao consumidor deve acompanhar os consumidores, e não as categorias organizacionais do seu plano. Milhões de americanos optaram por sair totalmente do mercado da ACA, escolhendo planos de curto prazo, acordos de partilha de saúde ou outras alternativas precisamente porque querem mais controlo sobre os seus gastos. O regime HSA também deveria alcançá-los.
Expandir a elegibilidade da HSA não é apenas um tipo de reforma do sistema de saúde. Este é um passo em direção a um código fiscal mais harmonizado. Isto permitirá que os indivíduos acumulem poupanças em cuidados de saúde ao longo da sua vida profissional a taxas mais baixas. Isto ajudará a restaurar uma relação financeira direta entre pacientes e prestadores de cuidados.
É tão boa política fiscal como boa política de saúde.
Verônica de Rugy é pesquisador sênior do Mercatus Center da George Mason University. Este artigo foi produzido em colaboração com The Creators Syndicate.
