Recentemente atendi um paciente reclamando de falta de ar e tosse persistente. Preocupado com a possibilidade de ele estar desenvolvendo pneumonia, solicitei uma radiografia de tórax – uma ferramenta de diagnóstico padrão. Ele recusou. Ele ainda não havia cumprido sua franquia de US$ 3.000 e, portanto, seu seguro exigiria que ele pagasse a maior parte ou todo o custo desse exame. Ele me garantiu que ligaria se piorasse.
Para ele, o raio X não era uma necessidade médica, mas teria sido um choque financeiro que não absorveu. Ele optou por apostar na tosse e, cinco dias depois, perdeu – indo parar na UTI com pneumonia bilateral. Ele sobreviveu, mas suas “poupanças” custaram uma internação hospitalar quase fatal e uma conta que provavelmente o levaria à falência. Ele está feliz por não ser um dos 55 mil americanos que morrem todos os anos de pneumonia.
Como médico associado nos cuidados primários, sirvo como testemunha na linha da frente deste fracasso da abordagem americana aos seguros. Os profissionais médicos aprendem que a barreira da saúde é a biologia: bactérias, vírus, genética. Mas cada vez mais, o obstáculo é o quadro político que obriga os americanos segurados a apostar com as suas vidas. Os planos de saúde com franquias elevadas parecem mais baratos porque os seus prémios mensais são mais baixos do que outros planos, mas criam incentivos perversos ao desencorajar os pacientes de procurar e aceitar diagnósticos e tratamento – por vezes transformando problemas pequenos e tratáveis em emergências dispendiosas e potencialmente fatais. A aposta do meu paciente com os pulmões é um microcosmo da aposta maior que fazemos com o povo americano.
A teoria econômica por trás dessa franquia elevada é conhecida como “skin in the game”. A ideia é que, se os pacientes forem responsáveis pelos primeiros milhares de dólares dos seus cuidados, tornar-se-ão consumidores experientes, procurarão o melhor valor e reduzirão os custos dos cuidados de saúde.
Mas essa lógica desmorona na sala de exame. Os cuidados de saúde não são um bem de consumo como a televisão ou os carros usados. Meu paciente não estava em condições de “procurar” radiografias baratas, nem foi capaz de determinar se sua tosse era benigna ou maligna. A teoria da “pele no jogo” postula um nível de literacia médica e de transparência do mercado que simplesmente não existe num momento de crise. Você pode comparar as características dos dois SUVs; Você não pode “procurar” um diagnóstico que salve vidas enquanto está com falta de ar.
Uma sondagem de 2025 da Kaiser Family Foundation aponta para este facto, descobrindo que até 38% dos adultos americanos sem seguro dizem que ignoraram ou atrasaram os cuidados de saúde ou medicamentos necessários nos últimos 12 meses devido ao custo. Na mesma sondagem, 42% dos que abandonaram os cuidados admitiram que os seus problemas de saúde pioraram.
Isto por si só está prestes a agravar a crise de saúde pública. O Gabinete de Orçamento do Congresso estima que cerca de 15 milhões de pessoas perderão a cobertura de saúde e ficarão sem seguro até 2034 devido aos cortes no Medicaid e na Lei de Cuidados Acessíveis. Isso sem mencionar os outros milhões que verão seus prêmios mensais mais que dobrarem se o crédito fiscal do prêmio expirar. Se isso acontecer, não só milhões de pessoas ficarão sem seguro, mas outros milhões serão rebaixados para planos “bronze” com franquias elevadas apenas para manter os seus prémios acessíveis. Estamos inundando o sistema com pacientes “segurados, mas funcionalmente não segurados”.
Vejo semanalmente o custo humano deste “seguro ativo”. São pacientes que têm cobertura técnica, mas têm medo de usá-la porque suas franquias são tão grandes que podem exceder o dinheiro ou o crédito disponível do indivíduo – ou mesmo seu patrimônio líquido. Isto cria um paradoxo perigoso: os americanos estão a pagar centenas de dólares por mês nas suas carteiras por um cartão que não podem utilizar. Eles ignoram os exames anuais, ignoram o suspeito e racionam a insulina – tudo isso enquanto estão tecnicamente segurados. Quando chegam à minha clínica, a sua doença já progrediu frequentemente para um acontecimento catastrófico, para além do que pode ser resolvido de forma barata.
Os gastos federais com serviços de saúde não devem ser considerados caridade; É um investimento no nosso futuro coletivo. Não podemos esperar que os nossos filhos atinjam todo o seu potencial ou que a nossa força de trabalho permaneça produtiva se as necessidades básicas de saúde forem tratadas como luxos. A incapacidade do Congresso e da atual administração de enfrentar esta crise é uma violação legislativa.
Na medicina, somos treinados para tratar a doença subjacente e não apenas os sintomas. Consultas abandonadas e prescrições negligenciadas são apenas sintomas; A doença é um quadro político que vê os cuidados de saúde como uma mercadoria e não como uma necessidade básica. Se permitirmos estes cortes, garantiremos que a força de trabalho da América ficará mais doente, os nossos hospitais ficarão sobrecarregados e a nossa economia será menos resiliente. Estamos voluntariamente caminhando para uma crise de saúde pública que é completamente evitável.
Joseph Pollino é médico associado em Nevada.
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Ideias expressas na peça
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Os planos de saúde com franquias elevadas criam uma barreira aos cuidados médicos essenciais, com os pacientes evitando diagnóstico e tratamento devido a preocupações com custos diretos.(1). A investigação mostra que 38% dos adultos americanos não segurados ignoraram ou atrasaram os serviços de saúde ou medicamentos necessários nos últimos 12 meses devido ao custo, e 42% relatam que a sua saúde piorou como resultado.(1).
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A teoria económica da “pele no jogo” – que pressupõe que os pacientes procurarão os melhores valores de cuidados de saúde se forem financeiramente responsáveis – falha na prática médica porque os pacientes não têm a literacia médica para tomar decisões informadas em momentos de crise e não podem comparar realisticamente os preços dos serviços de emergência ou de diagnóstico.(1).
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A franquia aumenta para a inscrição em planos bronze com uma franquia média de US$ 7.476 em 2026, em comparação com um plano prata médio com uma franquia de US$ 5.304.(1)(4). No programa coberto da Califórnia, a inscrição num plano bronze aumentou para mais de um terço dos novos inscritos até 2026, em comparação com um em cada cinco normalmente.(1).
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A expiração do crédito fiscal federal sobre prêmios duplicaria os prêmios diretos para os inscritos no mercado ACA até 2026, criando um aumento esperado de 75% nos pagamentos diretos de prêmios.(5). Isso forçaria milhões de pessoas a abandonar a cobertura ou a passar para planos bronze com franquias elevadas, criando uma população de pessoas “seguradas mas activamente não seguradas”.(1).
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Planos com franquia elevada representam riscos específicos para pacientes com doenças crônicas. Estudos demonstraram que adultos com diabetes que mudaram involuntariamente para planos com franquia alta enfrentam um risco 11% maior de hospitalização por ataque cardíaco, um risco 15% maior de acidente vascular cerebral e mais que o dobro da chance de cegueira ou doença renal em estágio terminal.(4).
Diferentes opiniões sobre o assunto
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A expansão do acesso a contas poupança de saúde, juntamente com planos bronze e catastróficos, oferece benefícios fiscais que permitem que indivíduos com rendimentos elevados reservem contribuições dedutíveis de impostos para despesas médicas qualificadas, ajustando-se potencialmente para custos mais elevados através do planeamento estratégico.(3).
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Os empregadores e as seguradoras sublinham que a oferta de múltiplas opções de planos com diferentes franquias e prémios permite aos funcionários escolher planos que correspondam às suas necessidades individuais e padrões de utilização de cuidados de saúde, permitindo que aqueles que raramente utilizam cuidados de saúde poupem dinheiro através de prémios mais baixos.(2). Os grandes empregadores oferecem cada vez mais três ou mais opções de planos médicos, com a expectativa de que os funcionários que escolherem o plano certo possam desbloquear poupanças.(2).
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A expansão de planos catastróficos com processos de inscrição simplificados e exibição automática em HealthCare.gov visa fornecer cobertura acessível para determinados grupos de renda, especialmente aqueles acima de 400% do nível de pobreza federal que perdem subsídios.(3).
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O aumento dos custos dos cuidados de saúde, incluindo medicamentos especiais e novas terapias celulares e genéticas de alto custo, são factores significativos que exigem aumentos de prémios, independentemente da concepção do plano.(5). Algumas seguradoras gerem a elegibilidade descontinuando coberturas dispendiosas – como os medicamentos para perda de peso GLP-1 – para reduzir os aumentos dos preços dos prémios para membros de planos mais amplos.(5).
