A Índia tem uma oportunidade “única numa geração” de transformar os cuidados de saúde para os seus 1,4 mil milhões de habitantes e o primeiro-ministro Narendra Modi deve “aproveitar” o impulso criado pela elevada confiança pública e pelo crescimento económico em expansão para impulsionar reformas abrangentes, disse o editor da revista médica The Lancet.
O apelo directo de Richard Horton ao primeiro-ministro surgiu quando este divulgou um importante relatório da comissão que identificava cuidados de má qualidade, prestação fragmentada e falhas de gestão como as principais barreiras à cobertura universal de saúde – barreiras que criaram as condições em que se estima que centenas de milhares de pessoas morram devido a cuidados de qualidade inferior. Horton conversou com HT para discutir longamente o relatório antes de sua publicação na quarta-feira.
Horton disse que a convergência da confiança pública, da estabilidade política e do crescimento económico cria condições ideais para reformas abrangentes. “O que vocês vão fazer com todo esse dinheiro? Vocês têm um baú de guerra”, disse ele, apontando para o crescimento econômico da Índia de mais de 7%, o mais rápido do mundo entre as principais economias. “Este é verdadeiramente um momento de ouro: governo estável, capital político, crescimento económico. A minha mensagem ao primeiro-ministro: aproveite-o.”
Ele citou estudos que mostram que a grande maioria dos indianos está “extremamente otimista” sobre o futuro do seu país. No entanto, ele apontou para um “paradoxo” impressionante no cenário pós-pandemia da Índia. Apesar de estimativas como o estudo Global Burden of Disease, que estima o número de mortes por Covid-19 na Índia em mais de 4 milhões, muito acima dos números oficiais, a confiança do público não está perdida.
“O público na Índia, ao sair da pandemia, confia no governo ainda mais do que antes”, disse Horton, observando que em países como a Grã-Bretanha, tal divergência causaria uma reação massiva. “As evidências sugerem que o público tem uma enorme confiança no governo e no compromisso com o sector público. Quando juntamos estes argumentos – optimismo mais confiança – as condições na Índia para uma transformação bastante grande são realmente muito boas.”
A Comissão Lancet sobre Saúde Centrada no Cidadão na Índia, lançada em 2020, baseia-se no que os investigadores dizem ser o maior inquérito de saúde familiar alguma vez realizado na Índia. A comissão entrevistou 50.000 famílias em 121 condados de 29 estados para determinar a reforma dos cuidados de saúde.
O relatório identificou a qualidade desigual dos cuidados, as ineficiências em termos de custos, a prestação fragmentada e a má governação como principais barreiras à cobertura universal — um afastamento das avaliações anteriores que se centraram na falta de vontade política ou de financiamento. A comissão inclui 26 especialistas da academia, da sociedade civil e da indústria, e é co-presidida por Horton e Vikram Patel, da Harvard Medical School.
Horton destacou a diferença na esperança de vida entre a Índia e a China, outra nação de 1,4 mil milhões de habitantes. “Não há nenhuma boa razão para que os indianos percam nove anos de vida em comparação com as pessoas que vivem na China”, disse Horton. “Esta é uma diferença inaceitável.”
Entre as observações do relatório – experiência vivida pela maioria dos indianos – estava a descoberta de que os indianos muitas vezes ignoram as instalações de cuidados primários do governo para irem directamente a especialistas ou prestadores privados. Horton chamou esse comportamento de “bastante racional”, dadas as preocupações com a qualidade.
“Se eu tivesse um filho doente, também gostaria de ir diretamente ao pediatra”, disse ele. “A sociedade se comporta racionalmente.”
“O problema na Índia não é apenas o acesso aos cuidados. Trata-se da qualidade dos cuidados”, disse Horton, descrevendo a situação como um “verdadeiro golpe duplo”, onde os pacientes tentam aceder ao sistema e, quando o fazem, enfrentam padrões não regulamentados. Ele apontou outras estimativas científicas de que 1,6 milhão de pessoas morrem todos os anos na Índia precisamente por causa de cuidados inadequados.
Médicos de teste
Para resolver a crise de qualidade, Horton propôs que a Índia introduzisse o novo licenciamento obrigatório dos médicos, semelhante aos sistemas de reexame no Reino Unido, onde os médicos são avaliados de cinco em cinco anos.
“Você não pode simplesmente obter luz verde aos 25 anos e depois passar 40 anos fazendo o que quiser”, disse ele, referindo-se ao que o relatório chama de “sistema de saúde de aprendizagem”, que ele disse ser “uma maneira elegante de dizer que vamos responsabilizá-los”.
A comissão identificou uma elevada taxa de erros de prescrição e prescrição excessiva de antibióticos como os principais factores subjacentes à má qualidade dos cuidados.
Sobre a questão politicamente sensível dos praticantes da medicina tradicional – Ayurveda, yoga, Unani, Siddha e homeopatia – Horton sugeriu integrá-los no sistema com vias de encaminhamento claras para cuidados avançados, em vez de exigir ensaios clínicos randomizados para todos os tratamentos.
“Não quero ser um crítico colonial que pede ensaios aleatórios para tudo”, disse ele. “Existe uma relação terapêutica” que tem um significado além da evidência clínica.
Mas ele observou que os encaminhamentos não estão acontecendo agora “porque não existe um sistema de atenção primária eficaz” para o qual encaminhar os pacientes. Esta proposta tornaria os profissionais do AYUSH parte de um sistema funcional de controle de acesso, em vez de profissionais isolados.
Para garantir que as reformas não falhem como um relatório semelhante de 2011 apresentado ao então primeiro-ministro Manmohan Singh, Horton disse que planeia publicar anualmente um “Sistema de Saúde do Estado da Índia” modelado a partir do relatório de contagem regressiva do clima de 10 anos do The Lancet, que acompanha 40 a 45 indicadores.
“O nosso erro em 2011 foi adoptarmos uma abordagem muito tecnocrática – especialistas a dizer ao primeiro-ministro o que fazer”, disse Horton. “O que estamos a dizer desta vez é que não se pode ter uma resposta tecnocrática de cima para baixo. Tem de ser liderada pelos cidadãos. O público tem de exigir estas reformas.”
A Contagem Regressiva do Clima, publicada anualmente antes das reuniões da ONU sobre o clima, ajudou a moldar o debate global sobre a política climática. Horton disse que o mesmo modelo será aplicado ao sistema de saúde da Índia – acompanhando o progresso, celebrando as conquistas e identificando lacunas. “O governo sabe que você não vai a lugar nenhum”, disse ele.
Um componente importante de qualquer reforma é a procura. “Na Grã-Bretanha, o NHS é sempre a segunda questão no debate político depois da economia”, disse Horton, acrescentando que a comissão espera que os cuidados de saúde também se tornem um tema central do debate político na Índia.
A principal recomendação da comissão apela a um sistema de prestação de cuidados de saúde altamente eficiente, integrado, financiado e fornecido publicamente como o principal meio de alcançar a cobertura universal.
