Ellen Gentile já estava deitada na mesa de operação com uma bata de hospital e com uma intravenosa no braço quando sua família soube que uma cirurgia no pescoço que eles pensavam ter sido aprovada talvez não fosse coberta, afinal.
A mãe de Millburn, Nova Jersey, sofria do que ela descreveu como uma dor insuportável devido a uma ruptura de disco que a deixou parcialmente paralisada e incapaz de mover os braços ou as mãos. Esperando o tão esperado alívio, ela chegou ao hospital pronta para o procedimento após ser orientada a voltar na noite anterior.
“Na noite anterior, eles me ligaram e me disseram para entrar”, disse Ellen ao ABC. 7 Do seu lado repórter de consumo Nina Pineda (1). “Sabe, presumimos que tudo foi aprovado.”
Devido à deterioração do seu estado de saúde e à ameaça à sua mobilidade, a cirurgia foi finalmente realizada. Mas quando as contas foram computadas mais tarde, Gentile e seu marido, Matthew, tiveram que pagar cerca de US$ 126 mil em despesas médicas.
Contudo, o que Ellen experimentou não é incomum. Um estudo de 2024 realizado pelo Commonwealth Fund descobriu que quase metade dos segurados americanos enfrentaram despesas médicas inesperadas (2). Veja como a situação evoluiu e o que os pacientes podem fazer se perderem a cobertura.
Quando Pineda mais tarde se reuniu com o casal para determinar onde o colapso poderia ter ocorrido, ela perguntou se alguém os havia avisado de que o procedimento poderia não ser coberto pelo seguro.
“Bem, o gerente de negócios disse que eles geralmente resolvem o problema”, lembrou Matthew.
Depois de enviar um pedido – que valia uma quantia de seis dígitos e incluía cerca de US$ 37 mil para uma coluna artificial e cerca de US$ 9 mil em custos de anestesia – o casal teve a cobertura negada. Eles apelaram desta decisão duas vezes, mas ambas as tentativas foram infrutíferas.
Quando 7 Do seu lado mais tarde, ela contatou sua seguradora, Independence Blue Cross, e forneceu atestados de necessidade médica do médico de Gentile, a seguradora manteve sua posição, citando que o dispositivo não havia sido aprovado pela Food and Drug Administration dos EUA e que a cirurgia não havia sido formalmente aprovada. Ainda assim, a troca revelou uma opção restante: o casal poderia realizar uma avaliação final através de um terceiro independente.
Para muitos americanos, lidar com contas médicas e disputas de cobertura pode parecer opressor. Dados da Kaiser Family Foundation mostram que aproximadamente 44% dos adultos norte-americanos afirmam que é muito ou um pouco difícil arcar com os custos dos cuidados de saúde (3). A carga financeira é especialmente pronunciada entre aqueles que não têm seguro, com cerca de 82% dos adultos não segurados com menos de 65 anos a relatar dificuldade em pagar pelos cuidados, em comparação com cerca de 42% daqueles com seguro de saúde.
A experiência de Ellen reflecte uma realidade mais ampla: as recusas de seguros podem afectar pacientes de todos os níveis de rendimento, mesmo aqueles que compreendem o sistema de saúde. Em um caso separado discutido anteriormente por Dinheiro em novembro, Nicole Hughes, M.D., diretora do Farley Center for Health Policy da Universidade do Colorado, inicialmente teve que pagar uma conta hospitalar de quase US$ 64 mil depois de passar por uma cirurgia para quebrar um tornozelo.
A sua seguradora concordou que o procedimento em si era clinicamente necessário, mas recusou-se a cobrir a sua estadia hospitalar durante a noite, explicando que os serviços eram facturados em conjunto como parte de um sinistro combinado. Esta distinção técnica acabou por moldar o montante que a seguradora estava disposta a pagar. Hughes disse mais tarde Dinheiro que logo após a lesão, os pacientes raramente conseguem pensar estrategicamente sobre aprovações de seguros ou status da rede.
“Mesmo como médico de planos de saúde, não pensei naquele momento em perguntar sobre meu nível de atendimento e/ou ligar para minha seguradora”, disse Hughes.
Embora os detalhes dos dois casos sejam diferentes, ambos têm um traço comum: nenhum dos pacientes aceitou a rejeição inicial. Questionar as decisões de cobertura pode ser importante, mas muitos americanos nunca dão esse passo. O Commonwealth Fund descobriu que 45% dos adultos segurados relataram ter sido cobrados por cuidados que acreditavam que deveriam ter sido cobertos, enquanto quase um em cada cinco disse que lhes foi negada cobertura para um serviço recomendado por um médico (4).
No entanto, menos de metade das pessoas que sofreram erros de faturação ou recusas contestaram-nos formalmente, muitas vezes porque não sabiam que tinham o direito de recorrer.
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No final, Ellen disse que estava grata por isso 7 Do seu lado ajudou a orientar a família para as opções de avaliação final.
“Isso significa que você poderia ter nos mostrado uma ação mais favorável e ela foi aprovada”, disse Matthew.
A negação foi anulada após uma análise independente de terceiros, e a conta de US$ 126.680,25 foi liquidada. No entanto, contas médicas inesperadas podem acontecer com quase qualquer pessoa. Sara Collins, pesquisadora sênior e vice-presidente de seguros e acesso a cuidados de saúde do Commonwealth Fund, disse à CBS MoneyWatch que a confusão em torno do processo de cobrança muitas vezes deixa os pacientes sem saber como responder (5).
“Muitas pessoas com cobertura de seguro têm que pagar contas inesperadas e recusar cuidados recomendados pelo médico”, disse ela. “Muitas pessoas não sabem o que fazer a respeito – as pessoas ficam confusas sobre o próprio processo de assistência médica, tanto em termos de como as contas são cobradas quanto de quem é responsável por elas.”
Na experiência de Hughes, é importante documentar tudo e fazer as perguntas certas caso seu pedido seja negado.
Solicitar uma explicação por escrito para a recusa também pode ajudar a esclarecer se a questão envolve autorização prévia, padrões de necessidade médica, status da rede ou códigos de cobrança. Os pacientes podem trabalhar com o escritório de cobrança do seu provedor para reenviar a solicitação com documentação atualizada ou codificação corrigida.
Se as preocupações persistirem, os consumidores podem apresentar um recurso formal junto da sua seguradora ou solicitar uma revisão externa através do seu departamento de seguros estatal, um passo importante que se revelou decisivo no caso de Ellen.
Mesmo que a decisão seja rejeitada, ainda poderão existir opções. Alguns hospitais oferecem programas de assistência financeira, muitas vezes chamados de “cuidados de caridade (6)”. O Internal Revenue Service define cuidados de caridade como um serviço de saúde gratuito ou com desconto fornecido a pessoas que atendem aos critérios de elegibilidade da organização e não podem pagar por todo ou parte do tratamento.
Os departamentos estaduais de seguros e os grupos de defesa dos pacientes também podem oferecer orientação para ajudar os pacientes a compreender melhor os seus direitos e a navegar em disputas complexas de cobrança. A experiência de Ellen lembra que a primeira resposta de uma seguradora nem sempre é definitiva.
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ABC 7(1); Fundo da Commonwealth (2, 4); Fundação Família Kaiser (3); CBS Notícias (5); Imposto fiscal (6)
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