Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) divulgaram uma proposta delineando pagamentos e atualizações de políticas para 2027 para o Medicare Advantage (também conhecido como Medicare Parte C), uma alternativa privada ao Original Medicare e ao Medicare Parte D, um benefício de medicamentos prescritos oferecido por companhias de seguros privadas aprovadas pelo Medicare que ajudam a cobrir o custo de medicamentos ambulatoriais.
Quais são as mudanças propostas pelo CMS para o Medicare?
O CMS propôs várias mudanças importantes em 2027 para garantir que o Medicare “funcione melhor para aqueles que atende” e “garante que os beneficiários continuarão a ter opções de planos acessíveis e benefícios confiáveis”.
Essas mudanças incluem:
Mudança nos pagamentos líquidos médios
O CMS projeta que os pagamentos médios anuais do Medicare Advantage aumentarão 0,09% em 2027, totalizando mais de US$ 700 milhões, com uma mudança média esperada de 2,54% após levar em conta as mudanças nas pontuações de risco. Isso é impulsionado por mudanças nos métodos de codificação dos pacientes e pelas mudanças demográficas.
Melhorar o ajuste ao risco
O CMS continua a utilizar o actual sistema de ajuste de risco (versão 28), mas planeia utilizar dados mais recentes. Especificamente, diagnósticos de saúde de 2023 e dados de custos de 2024 para ajudar a garantir que os pagamentos aos planos Medicare Advantage “refletem os custos atuais associados a várias doenças, condições e características demográficas”.
Registro de auditoria de gráfico desvinculado
O CMS quer parar de contar certos diagnósticos relatados pelos planos de seguro. Se esses diagnósticos não estiverem relacionados a consultas médicas ou serviços médicos reais. Alguns planos atualmente enviam diagnósticos a partir de prontuários ou análises de documentos, e não de consultas reais. A partir de 2027, diz o CMS, os diagnósticos dessas “desconexões” não serão mais contabilizados no cálculo da doença de um paciente para fins de pagamento.
Atualização de classificação por estrelas
O CMS está atualizando seu sistema de classificação por estrelas em 2027, que é como o Medicare avalia os planos Medicare Advantage e Parte D a cada ano, por:
- Faça uma lista de desastres, como furacões ou incêndios florestais. Isso afeta a eficiência do plano ao ajustar a pontuação.
- Esclarece as regras de pontuação de forma mais clara.
- Diga claramente ao plano quais medidas de desempenho contarão para a classificação e pontuação de melhoria em 2027.
Mehmet Oz, administrador do CMS, disse: “Ao fortalecer a precisão dos pagamentos e modernizar o ajuste de risco, o CMS ajuda a garantir que os beneficiários continuem a ter opções de planos acessíveis e benefícios confiáveis, ao mesmo tempo que protege os contribuintes de gastos desnecessários que não se concentram em atender às necessidades reais de saúde”.
Por que isso é importante?
As inscrições no Medicare Advantage cresceram rapidamente nos últimos anos. e as políticas de pagamento influenciam os benefícios do plano. prêmio e a estabilidade das ofertas disponíveis aos beneficiários em todo o país.
O CMS disse que a atualização de 2027 visa alinhar os pagamentos com o risco real à saúde. e reduzir a dependência de práticas de codificação não relacionadas aos serviços clínicos. As mudanças, argumentou a agência, protegeriam os beneficiários e os contribuintes, preservando ao mesmo tempo a escolha do plano.
O que as pessoas estão dizendo
“Essas políticas de pagamento propostas visam garantir que o Medicare Advantage funcione melhor para as pessoas que atende”, disse o administrador do CMS, Mehmet Oz, MD.
O que acontecerá a seguir?
As partes interessadas incluem planos, prestadores de serviços e defensores dos beneficiários. Comentários sobre o aviso de 2027 podem ser enviados até 25 de fevereiro de 2026, após o qual a CMS planeja emitir um anúncio final da taxa até 6 de abril de 2026.
A criação de uma regra separada, mas relacionada, para o contrato de 2027 propõe mudanças mais amplas no programa, como a melhoria das medidas de classificação por estrelas. A reescrita dos Elementos de Design da Parte D da Lei de Redução da Inflação e Flexibilidade de Matrícula, que o CMS divulgou para comentários, tem prazo até 26 de janeiro de 2026.
