Para milhões de americanos, o dia 1º de janeiro não será uma ocasião para celebrar a chegada do Ano Novo. Esta será uma ocasião para medo.
O motivo é o fim de importantes subsídios aos prêmios dos planos de saúde do Affordable Care Act. Sem um acordo de última hora entre Democratas e Republicanos no Congresso, a estrutura de subsídios que está em vigor desde 2021 voltará ao acordo original que foi inscrito na lei em 2010.
Milhões de americanos dependentes da ACA enfrentam aumentos potencialmente devastadores nos custos de cobertura. Muitos abandonarão sua cobertura. Este processo deixará aqueles que possuem os medicamentos mais urgentes e caros na ACA, e aqueles que pensam que podem sair impunes deixando o seguro – ou simplesmente não podem pagar por isso – no estrangeiro. O resultado será uma coorte de cobertura de pacientes, o que aumentará os preços para todos.
Quero ver bilhões de dólares indo para as pessoas, não para as companhias de seguros, e quero ver as pessoas saírem e comprarem ótimos cuidados de saúde para si mesmas.
– Uma promessa vazia do presidente Trump
A crise actual é fruto da campanha de 15 anos do Partido Republicano para minar – na verdade, para matar – Obamacare.
Os republicanos encobriram o seu ataque à ACA com retórica vazia. Eles rotineiramente chamam a ACA de “desastre”, sem explicar porquê.
Obviamente, eles vêem o Obamacare como um objectivo agradável e suculento, mas não estão a ler a sala. A popularidade da ACA tem aumentado constantemente desde meados de 2016; Na mais recente sondagem de acompanhamento da KFF, realizada em Setembro, as opiniões favoráveis superaram as opiniões negativas em 64% a 35%.
Os americanos votaram na ACA com os pés. Desde 2018, as inscrições nos planos Obamacare duplicaram, de 11,4 milhões para 24,3 milhões este ano, com um aumento significativo de inscrições a partir de 2021, quando a estrutura de subsídios dos prémios foi melhorada. Esta é uma mudança que expira em 31 de dezembro (republicanos, observem). O número de matrículas não inclui os 16,7 milhões de americanos inscritos no Medicaid ao abrigo das regras de expansão da ACA – uma disposição ainda rejeitada pelos líderes políticos conservadores em 10 estados vermelhos.
Eles culpam a ACA pelos custos mais elevados dos cuidados de saúde. Algumas coisas sobre isso: Sim, os custos dos cuidados de saúde aumentaram desde a sua promulgação. Mas eles cresceram muito mais lentamente do que antes. De 2000 a 2018, as despesas correntes com saúde por pessoa aumentaram a uma taxa de 3,4% ao ano, excedendo frequentemente a taxa geral de inflação, mas apenas 1,9% ao ano desde então.
Esses aumentos não são impulsionados pela ACA. Isto é o resultado de muitos factores, incluindo o envelhecimento geral da população dos EUA e aumentos significativos nos custos dos medicamentos, devido em parte ao aparecimento de medicamentos especiais sujeitos a receita médica de elevado preço.
O Partido Republicano moderou o seu ataque à ACA nos últimos meses, à medida que se intensificaram os apelos para alargar os subsídios aos prémios. Os republicanos agora condenam a ACA como um refúgio para fraudes – “um sistema falido construído sobre fraude”, diz o presidente da Câmara, Mike Johnson (R-La.). Johnson tirou a sua conclusão de um relatório divulgado pelo Government Accountability Office no início deste mês.
Johnson provavelmente esperava que ninguém realmente lesse este relatório. Eu fiz isso, só para não dizer o que afirma ter feito. O GAO testou os controles de inscrição da ACA no mercado federal – os inscritos estimaram com precisão sua renda e enviaram números de previdência social precisos? O teste envolveu o envio de inscrições de 20 indivíduos falsos, 18 dos quais foram aprovados.
Esta é uma amostra boa o suficiente? O próprio GAO diz que não. Os resultados, afirma, “não podem ser generalizados para a população total matriculada”. Em alguns casos de teste, os pedidos incluíam números de Segurança Social falsos, que são utilizados para verificar declarações de rendimentos. Mas o GAO afirma que, no mundo real, a falta de números verificados da Segurança Social “não representa necessariamente pagamentos indevidos”.
Essas descobertas são motivo de preocupação? É claro que o GAO não forneceu quaisquer conclusões sobre estas deficiências. Em qualquer caso, não há provas de que “o mercado ACA seja um íman para a fraude”, como disse Johnson, sugerindo que milhares ou milhões de requerentes estão a fazer fila para algum comboio de hipotecas de cuidados de saúde. E isso certamente não é razão para acabar com os subsídios.
Outro elo no ataque do Partido Republicano ao Affordable Care Act é a respiração dura sobre como os subsídios aos prémios da ACA são pagos directamente às seguradoras, em vez de em dinheiro. A ideia partiu do presidente Trump, mas foi adotada pelos republicanos no Congresso. Portanto, merece um olhar muito atento.
Trump disse aqui na semana passada: “Quero ver milhares de milhões de dólares indo para as pessoas, não para as companhias de seguros, e quero ver as pessoas saírem e obterem excelentes cuidados de saúde para si mesmas. Excelentes cuidados de saúde a um custo muito baixo”. Tem sido uma promessa constante de Trump, que nunca hesita em explicar como o nirvana de excelentes cuidados de saúde pode ser alcançado por uma fração do custo.
Aqui está o senador Bill Cassidy (R-La.), um médico que deu o voto final para confirmar Robert F. Kennedy Jr. como Secretário de Saúde e Serviços Humanos, um voto que Kennedy repetidamente desprezou: “Os republicanos querem desesperadamente ajudar o povo americano a pagar por coisas que não acabam no seu bolso.
Antes de aprofundar esta questão, algumas palavras sobre os subsídios aos prémios existentes da ACA.
O subsídio original da ACA limitou os prêmios de 2,07% da renda para aqueles que ganham 138% da linha de pobreza federal a 400% da renda para aqueles que ganham 138% da linha de pobreza federal. Este ano, 138% do nível de pobreza para uma família de quatro pessoas é de 44.367 dólares e 400% é de 128.600 dólares.
Os arquitectos da ACA sabiam que estes subsídios eram inadequados. Especialmente reduzindo quaisquer subsídios para famílias que ganham mais de 400% do nível de pobreza. Isto é conhecido como “abismo de subsídios”. Mas este foi um exemplo de compromisso político. Esperava-se que o Congresso chegasse perto de fixar o cronograma de subsídios ao queijo em uma data posterior.
Na Lei do Plano de Resgate Americano de 2021, impulsionada pela pandemia, o Congresso renovou os subsídios para que as famílias com rendimentos até 150% do nível de pobreza (56.475 dólares para uma família de quatro pessoas este ano) pudessem encontrar gratuitamente os principais planos do Obamacare. Para aqueles acima deste nível e até 400%, o subsídio aumentou significativamente. Esta é uma mudança que termina em 31 de dezembro.
É verdade que o potencial para estes subsídios é tecnicamente ilimitado, mas a afirmação conservadora de que beneficiam os “milionários” é um disparate. Como relatei no início deste ano, a nova estrutura significa tecnicamente que alguém que ganhe 1 milhão de dólares por ano teria de pagar mais de 85.000 dólares por pessoa por um plano ACA.
É um documento? O especialista da ACA, Charles Gaba, testou essa afirmação observando o plano de referência da ACA prateado, que se baseia em subsídios. Os planos de custo mais alto que ele encontrou em qualquer lugar dos EUA foram nos quatro condados da Virgínia Ocidental, onde um plano prata para um casal de 64 anos custa mais de US$ 63.100 por ano – o mais alto no estado da ACA.
A proposta de Cassidy é essencialmente substituir o crescimento dos subsídios existentes por contas de poupança de saúde, que devem ser combinadas com planos de saúde com franquias elevadas, e semeá-los com 1.000 dólares para adultos com menos de 49 anos e 1.500 dólares para aqueles com 50 anos ou mais. Famílias com renda de até 700% do nível de pobreza federal são elegíveis – isso equivale a cerca de US$ 225 mil para uma família de quatro pessoas.
Vamos começar com a matemática simples desta proposição. As contas devem ser combinadas com um plano ACA de nível Bronze. Esses planos cobrem apenas cerca de 60% dos custos médios de saúde. As franquias são altas – Na Covered California, o mercado ACA do estado, a franquia do plano bronze é de US$ 5.800 por pessoa e US$ 11.600 para uma família. Os máximos desembolsados também são mais altos – US$ 10.600 por indivíduo e US$ 21.200 para uma família.
Portanto, desde o início, a proposta de Cassidy deixaria as famílias que enfrentavam sérias despesas médicas desamparadas.
A ideia da HSA faz parte do argumento do Partido Republicano de que dar às famílias dinheiro para gastar em cuidados de saúde dá-lhes “parte no jogo” – que ao pagarem dólares, serão mais sensíveis ao custo dos cuidados médicos e, portanto, procurarão ou negociarão taxas mais baixas.
Dois dos principais defensores acadêmicos do argumento, Liran Enau, de Stanford, e Amy Finkelstein, do MIT, elogiaram franquias e co-pagamentos em um livro de 2023 que “os pacientes têm que pagar algo por seus cuidados, caso contrário, terão que ir ao médico toda vez que espirrar”. Recentemente, à medida que os factos foram sendo revelados, eles disseram: “Nós retiramos o que dissemos”.
A realidade é que não há provas de que barreiras financeiras mais elevadas aos cuidados de saúde produzam melhores resultados. Eles incentivam o tratamento desnecessário, como descobriu um estudo seminal da Rand Corporation em 1981. Mas eles também encorajam. necessário tratamento
A ideia de que as franquias e os co-pagamentos encorajarão a pessoa média a procurar fornecedores de custos mais baixos é uma fantasia. As pessoas geralmente procuram atendimento médico em situações de emergência. Eles não perdem tempo comparando preços como se estivessem comprando um carro; Eles vão ao médico e seguem suas instruções, incluindo procedimentos recomendados e exames diagnósticos. (Às vezes eles compram preços, mas geralmente para tratamentos que podem ser adiados e são medicamente rotineiros e opcionais – um estudo que mostra economia de custos com compras de preços, por exemplo, concentra-se em substituições de quadril e joelho).
Quanto às alegações de Trump e de outros republicanos de que os americanos, armados com dinheiro nos bolsos, poderiam usá-lo para negociar cuidados médicos – quem tem tempo, energia ou capacidade de negociação para fazer isso?
Em ambos os casos, a HSA foi deturpada como uma prestação de cuidados de saúde. Não é; Esta é uma redução de impostos, útil para contribuintes de alta renda que podem cobrir itens dedutíveis mais elevados enquanto embolsam uma dedução fiscal. Isto é especialmente verdadeiro para aqueles que estão com boa saúde e esperam ficar – eles partem do pressuposto de que provavelmente não terão um problema médico sério (e caro).
Desde a implementação da Lei de Cuidados Acessíveis, os custos per capita dos cuidados de saúde nos EUA continuaram a aumentar, mas a uma taxa muito mais baixa do que antes.
(jama)
O resultado final é que o Partido Republicano está sem ideias sobre cuidados de saúde. Eles tiveram 15 anos para construir um programa melhor do que o Affordable Care Act e não têm nada para nos mostrar, exceto propostas que não funcionarão para a família média. Eles ficam encostados no muro que construíram e fingem que têm algo de bom. Eles não o fazem, e você e eu pagaremos o preço pelo fracasso deles.
